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O uso do Hormônio de Crescimento em crianças e adolescentes após o tratamento do Câncer

Ângela Spinola e Castro1 & Gil Guerra Junior2

Professora Adjunta do Departamento de Pediatria, Universidade Federal de São Paulo, Chefe do Setor de Endocrinologia Pediátrica e do Adolescente (1) Professor Adjunto e Chefe do Departamento de Pediatria da UNICAMPI

Nas duas últimas décadas aumentou de forma significativa a porcentagem de crianças tratadas por câncer, que atingem a cura. Devido a essa sobrevida importante, os profissionais que cuidam desses pacientes passaram a se defrontar com vários problemas, entre os quais salientam-se as alterações hormonais, tais como, o atraso de crescimento e da puberdade, hipotiroidismo, infertilidade, que têm como principal causa o tratamento, quimio e radioterápico. A deficiência de hormônio de crescimento é a alteração endócrina mais comum e a que provoca as principais dúvidas e questionamentos, tanto em relação ao diagnóstico quanto ao tratamento.

Em primeiro lugar vem a questão do diagnóstico, nem sempre muito simples de ser realizado. Os testes funcionais para avaliação de GH, tradicionalmente utilizados na comprovação da deficiência hormonal, podem ser difíceis de interpretar, especialmente nos pacientes submetidos à radioterapia. Muitos pacientes com exames normais evoluem com ritmo de crescimento que pode surpreender

Em segundo lugar está a questão relacionada ao benefício da medicação. Existem inúmeras evidências da eficácia do tratamento hormonal, mesmo nos pacientes submetidos à radioterapia, que apesar não recuperarem, em certas situações, a totalidade de seu potencial de crescimento, tem uma resposta clínica satisfatória. No entanto, existem diversas razões que preocupam, quando é indicada a terapia com hormônio de crescimento para esses pacientes. A questão principal é se uma substância com importante capacidade de promover crescimento, um potente anabolizante, com ações mitogênicas e proliferativas, como o hormônio de crescimento, aumentaria o risco de recorrência da doença de base ou poderia desencadear o desenvolvimento de uma segunda neoplasia. Essas são questões muito sérias e que nos impõem uma grande responsabilidade, pois essas duas situações têm gravidade e aumentam muito a taxa de mortalidade desses pacientes.

Um consenso publicado em 2000, pela "Growth Hormone Research Society", que reflete a opinião de diversos pesquisadores estabeleceu que: 1) não há evidências de que a IGF-1 e IGFBP3 tenham influência na modulação do risco de câncer em pacientes tratados com GH; 2) as evidências não indicam que o tratamento com GH aumenta a recorrência de tumor nos pacientes tratados com sucesso pela lesão primária; 3) não existem evidências de que o GH aumenta o risco de aparecimento da segunda neoplasia ou de leucemia; 4) hipertensão intracraniana benigna, escoliose, epifisiólise, são alterações que podem ocorrer nos pacientes tratados com GH; 5) embora o hormônio reduza a sensibilidade à insulina, a homeostase da glicose permanece normal, não sendo demonstrado aumento na incidência de diabetes associado ao tratamento; 6) que o tratamento com GH pode desencadear hipotiroidismo.

Os grupos que atuam na área de oncologia, no entanto, tem uma posição ainda cautelosa. Os principais estudos da relação do hormônio de crescimento com o desenvolvimento de tumores foram realizados em animais, sendo limitado o número de estudos em humanos. Recentemente, estudos epidemiológicos demonstraram uma relação entre acromegalia e câncer de cólon assim como entre níveis elevados de IGF-1 e câncer de mama, colón, próstata e pulmão.

Um estudo multicêntrico, muito importante, realizado na Inglaterra com pacientes com tumores em sistema nervoso central trouxe uma grande contribuição às principais dúvidas e limitações na indicação de tratamento para esses pacientes. Afastou-se a probabilidade do tratamento com GH nos pacientes com tumor de sistema nervoso central estimular a recorrência do tumor, ou ter outros efeitos colaterais importantes.

Existem outras questões que ainda permanecem sem resposta e não existem estudos com número suficiente de pacientes para termos absoluta certeza da não interferência do GH na recorrência da doença de base. Nessas condições não podemos considerar que outros tumores, com natureza diversa daquela dos tumores do sistema nervoso, sejam considerados iguais, na vigência de GH em relação a esse comportamento, e extrapolarmos os dados não seria conveniente.

A maioria das crianças tratadas por câncer que apresentam deficiência de GH tem patologia do sistema nervoso central ou doença hematológica tratada com radioterapia. Nesses casos, antes de iniciarmos a terapia com GH devemos considerar o comportamento da doença de base, as condições do tumor (ressecado completamente ou não) a probabilidade de recidiva e as condições gerais do paciente. Especialmente em tumores como meduloblastoma e craniofaringioma que tem alto risco de recidiva é prudente aguardarmos um período de 2 a 3 anos antes de iniciarmos a terapia. Nas leucemias não há a necessidade desse intervalo de tempo e quando houver a indicação clínica o tratamento pode ser iniciado. 3% dos pacientes com câncer têm probabilidade de desenvolver uma segunda neoplasia.

É importante a participação do endocrinologista pediátrico na avaliação desses pacientes, sendo aconselhável que esse profissional, a partir do término do tratamento acompanhe periodicamente o processo de desenvolvimento dos pacientes.

A decisão de tratar é mais complexa e deve envolver os diferentes profissionais responsáveis pelo acompanhamento. Temos a obrigação de informar aos pacientes sobre as dúvidas e analisar individualmente, junto aos pacientes e familiares os riscos e benefícios da qualquer terapia.